PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS (PSMBA)
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.
LATAR BLAKANG
Setiap perdarahan baik sedikit mupun banyak dapat
dianggap sebagai salah satu masalah gawat darurat medis yang perlu mendapat
pengelolaan segera. Termasuk perdarah yang sering ditemukan di bidang
gastroenterology, yaitu perdarahan saluran makan. Perdarahan saluran makan
bagaian atas (PSMBA) berupa hematemesis dan melena.
Perdarahan saluran makan bagaian atas (upper
gadtrointestinal bleeding) merupakan suatu masalah medis yang sering
menimbulkan kematian yang tinggi, oleh karena itu harus dianggap suatu masalah
gawat darurat yang serius, dan perlu penanganan segera. Faktor utama yang
berperan dalam tingginya ngka kematian adalah kegagalan untuk menilai masalah
ini sebgai keadaan klinis yang gawat dan kesalahan diagnostic dalam menentukan
sumber perdarahan.
BAB
II
TINJAUAN
PUSTAKA
A.
ANATOMI SALURAN PENCERNAAN BAGIAN
ATAS
1.
Rongga Mulut 1
Merupakan bagian pertama dari sistem
pencernaan. Strukturnya meliputi gigi geligi atas dan bawah, palatum lunak (palatum durum) dan palatum lunak (paltum mole) bagian ujung dari palatum
lunak pada bagiam midposterior disebut
palatine uluva, lidah membentuk bagian dasar rongga mulut yang pada bagian
posterior berhubungan dengan pharing. Rongga mulut memiliki organ-organ
assesoris yang berupa kelenjar-kelenjar ludah antara lain kelenjar parotis, sub
mandibularis/submaxilaris dan sublingualis.
2.
Esofagus 1
Esofagus merupakan saluran otot yang
memiliki panjang 25 cm dan diameter 2 cm dimulai dari laringopharing (setinggi
kartilao cricoid atau setinggi C5/6) menyambung pada lambung setinggi T11.
Esofagus terletak diantara vertebra thoracal dan trachea, dimana vertebra
thoracal terletak dibagian posterior esofagus sedangkan trachea terletak
dianterior esofagus. Jantung terletak persis dibagian anterior esofagus bagian
distal. Oleh karena letaknya tersebut esofagus memiliki beberapa karakteristik
antara lain memiliki dua penyempitan/indentasi dan satu dilatasi. Indentasi
pertama akibat pendesakan pada esofagus oleh archus aorta dan yang kedua
pendesakan oleh bronchus utama kiri. Sebuah dilatasi terjadi persis sebelum
esofagus melewati diafragma setinggi T10.
Setelah melalui diafragma bagian
esofagus yang terletak di rongga abdomen disebut cardiac antrum, panjangnya
sekitar 1-2 cm dan memiliki bentuk melengkung tajam ke arah kiri intuk
bersambungan dengan lambung. Persambungan antara esofagus dengan lambung
disebut esofagogastric junction atau orifisium cardiac. Umumnya persambungan
esofagus dengan lambung inu letaknya sangat berdekatan dengan diafragma oleh
karena itu mengalami pergerakanmengikuti pergerakan nafas. Esofagus merupakan
organ yang tersusun atas otot sirkular dan longitudinal. Pada proses menelan
otot-otot ini mengalami gerak peristaltik yaitu suatu gerak kontraksi otot
seperti gelombang yang berkelanjutan, sehingga makanan yang ada didalamnya
terdorong.
3.
Lambung1
Lambung terletak diantara esofagus dan usus halus.merupakan
dilatasi terbesar dari saluran pencernaan. Ketika dalam keadaan kosong lambung
dalam keadaan kempis dan ketika menerima makanan maka bentknya akan mengembang.
Struktur lambung meliputi esofagogastrik junctin merupakan persambungan antara
esofagus dengan lambung atau disebut juga dengan orifisium cardiac. Pada bagian
ini terdapat otot sirkular yang disebut dengan cardiac sphingter yang
mengatur makanan melewati orifisium cardiac. Orifisium cardiak juga mengacu
pada lubang pada ujung akhir esofagus menuju lambung. Lambung memiliki tiga
bagian utama yaitu fundus, body (corpus) dan pilorus portion. Fundus merupakan bagian yang menggembung pada sisi
superior-lateralis lambung. Sedangkan bagian bawah fundus merupakan bagian
terbesar lambung yang disebut dengan body/corpus. Bagian ini memiliki dua
lengkukng pada masing-masing sisi medial dan lateral. Sisi medial memiliki
lengkung yang lebih pendek disebut kurvatura minor, sedangkan sisi lateral
disebut kurvatura mayor. Bagian utama yang ketiga dari lambung disebut pilorus
portion. Pilorus portion memiliki tiga bagian yaitu pilorus antrum, pilorus
canal dan orifisium pilorus yang merupakan sebuah lubang pada bagian akhir dari
distal lambungsebelum ke duodenum.
4. Duodenum1
Duodenum merupakan bagian akhir dari sistem pencernaan atas.
Panjangnya sekitar 20-24 cm merupakan bagian dari usus halus yang terpendek dan
terlebar. Bentuknya seperti huruf “C”
terletak berdekatan dengan pangkreas. Duodenum memiliki bagian-bagian yaitu
bulbus duodenal, superior portion, desenden duodenal, horizontal portion,
asenden portion dan fleksura duodenojejunal. Pada bagian fleksura
duodenojejunal malekat otot yang disebut ligamentum Treitz.
B.
PERDARAHAN
SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS (PSMBA)
1. DEFINISI 2
Perdarahan
saluran makan bagian atas (PSMBA) adalah perdarahan yang bersal dari daerah
ligamentum Treitz ketasa (dari peroksimal yeyenum sampai esophagus).
2. ETIOLOGI 2,3
2.1.
Kelainan esofagus
a. Varises
esfagus
Secara
panendoskopi pada 277 penderita saat mereka masuk rumah sakit, ternyata 152
penderita saat mereka masuk rumah sakit, ternyata 152 penderita diantaranya
sebagai penyebab perdarahan adalah pecahnya farises esofagus. Beberapa kasus
diantaranya masih memperlihatkan perdarahan segar yang berasal dari pecahnya
varises di sepertiga bawah esofagus.
Varises
esofagus ditemukan pada penderita serosis hati dengan hipertensi portal. Sifat
perdarahan yang ditimbulkan ialah muntah darah atau hematemesis biasanya
mendadak dan massif, tanpa didahului perasaan nyeri epigastrium. Darah yang
keluar berwarna kehitam hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah tercampur
dengan asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena.
b. Karsinoma
esofagus
Karsinoma
esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Pada
penendoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan
mudah berdarah terletak di sepertiga bawah esofagus.
c. Sindrom
Mallory-weiss
Muntah
muntah yang hebat mungkin dapat mengakibatkan rupture dari mukosa dan submukosa
pada derah kardia atau esofagus bagian bawah, sehingga timbul perdarahan.
Karena
laserasi yang aktif disertai ulserasi pada daerah kardia dapat timbul perdarahan
yang massif. Timbulnya laserasi yang akut tersebut dapat terjadi sebagai
terlallu sering muntah-muntah yang hebat, sehingga tekanan intraabdominal
meningkat, yang dapat mengakibatkan pecahnya arteri submukosa esofagus atau
kardia.
d. Esofagitis
dan tukak esofagus
Esofagitis
bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermitten atau
kronis dan biassanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada
hematemesis.Tukak esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika
dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.
2.2.Kelainan
di lambung
a. Gastritis
erosive hemoragika
Sebagai
penyebab terbanyak dari gastritis erosive hemoragika ialah obat-obatan yang
dapat menimbulkan iritasi pada mukosa lambung ialah obat-obatan yang dapat
menimbulakan iritasi pada mukosa lambung atau obat yang dapat merangsang
timbulnya tukak. Misalnya beberapa jam setelah minum aspirin, obat bintang
tujuh dan lain-lain. Obat-obatan seperti itu termasuk golongan salisilat yang
menyebabakan iritasi dan dapat menimbulkan tukak multiple yang akut dan dapat
disebut golongan obat ulserogenic drugs. Beberapa obat lain yang juga dapat
menyebabkan hematemesis ialah; golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin,
alcohol dan lain-lain. Golongan obat ini dapat mengakibatkan hiperaseditas.
Berdasarkan
anamnesa dari penderita sebagai penyebab dari gastritis erosive hemoragika
antara lain; setelah pasien meminum obat aspirin, naspro, cap bintang tujuh
dll. Sifat hematemesis tidak massif dan timbulnya setelah berulang kali minum
obat-obatan tersebut yang disertai dengan rasa nyeri, pedih diulu hati.
b. Tukak
lambung
Tukak
lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama yang terletak di angulus
dan prepilorus dibandingkan dengan tukak duedeni dengan perbandingan
23,7%:19,1%. Tukak lambung yang besifat akut biasanya dangkal dan multiple yang
dapat digolngkan sebagai erosi. Umumnya tukak ini disebabkan oleh obat-obatan,
sehingga timbul gastritis erosive hemoregika.
Pedarahan
dapat juga terjadi pada penderita yang pernah mengalami gastrektomi, yaitu
adanya tukak di daerah anastomose. Tukak seperti ini dinamakan tukak marginalis
atau tukak stomal.
c. Karsinoma
lambung
Insidensi
karsinoma lambung di Indonesia sangat jarang, yang umunya datang berobat sudah
dalam fase lanjut dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri diulu hati, serta
merasa lekas kenyang, badan menjadi lemah. Jarang sekali mengalami hematemesis,
tetapi sering mengeluh buang air besar hitam pekat (melena).
2.3.
Kelainan di duodenum
a. Tukak
duedeni
Tukak
duedeni yang menyebabkan perdarahan secara panendoskopi terletak di bulbus,
ditemukan 6 kasus. Empat kasus diantaranya dengan keluhan utama hematemesis dan
melena, sedangkan dua kasus lainnya mengeluh melena saja. Sebelum timbul
perdarahan, semua kasus mengeluh merasa nyeri dan perih di perut bagian atas
agak ke kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam sedang tidur
pulas, sehingga terbangun. Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih, penderita
makan roti mari atau minum susu.
b. Karsinoma
Papila Vaterii
Karsinoma
papilla vaterii merupakan penyebab dari karsinoma di ampula, menyebabkan
penyumbatan saluran empedu dan saluran pancreas yang pada umumnya sudah dalam
fase lanjut. Gejala yang ditimbulkan selain kolestatik ekstrahepatal, juga
dapat menyebabkan timbulnya perdarahan. Perdarahan yang terjadi lebih bersifat
perdarahan tersembunyi (occult bleeding), sangat jarang timbul hematemesis.
3. GEJALA KLINIS
Gejala klinis
perdarahan saluran cerna:
Ada 3 gejala khas,
yaitu:
1. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan
adanya perdarahan saluran cerna atas, yang berwarna coklat merah atau “coffee
ground”.
2. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang
diakibatkan perdarahan saluran cerna bahagian bawah, tetapi dapat juga
dikarenakan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang sudah berat.
3. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna
gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan
perdarahan saluran cerna bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus
ataupun colon bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya. (Porter,
R.S., et al., 2008) Disertai
gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea. (Laine,
L., 2008)
Universitas Sumatera Utara 23
4.
Studi meta-analysis
Mendokumentasikan
insidensi dari gejala klinis UGIB akut sebagai berikut: Hematemesis -
40-50%, Melena - 70-80%, Hematochezia - 15-20%, Hematochezia disertai
melena - 90-98%, Syncope - 14.4%, Presyncope - 43.2%, Dyspepsia
- 18%, Nyeri epigastric - 41%, Heartburn - 21%, Diffuse nyeri
abdominal - 10%, Dysphagia - 5%, Berat badan turun - 12%, dan Jaundice
- 5.2%
Tabel
2.1 : Membedakan PSMBA dengan PSMBB
PSMBA
|
PSMBB
|
|
Manifestasi
klinik
|
Hematemesis dan/ melena
|
Hematokesia
|
Aspirasi
nasogastrik
|
Berdarah
|
Jernih
|
Rasio BNU
kreatinin
|
Meningkat > 35
|
<35
|
Auskultasi
usus
|
Hiperaktif
|
Normal
|
5. ANAMNESIS 3
Diperlukan sekali pengambilan
anamnesis/allo-anamnesis yang teliti diantaranya:
a. Setiap
penderita dengan perdarahan SMBA, perlu ditanyakan apakah timbul mendadak dan
banyak, atau sedikit demi sedikit tetapi terus menerus, atau apakah timbul
perdarahan berulang kali, sehingga lama-kelamaan badan menjadi lemah. Apakah
perdarahan dialami pertama kali atau sudah pernah.
b. Sebelum
hematemesis apakah didahului dengan rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang
berhubungan dengan makanan untuk memikirkan tukak peptic yang mengalami
perdarahan.
c. Adakah
penderita makan obat-obatan atau jamu-jamuan yang menyebabkan rasa nyeri atau
pedih di epigastrium kemudian disusul dengan muntah darah.
d. Penderita
dengan hematemesis yang disebabkan pecahnya varises esofagus,tidak pernah
mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan
timbul secara spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman
dan tidak membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Kepada penderita
perlu ditanyakan apakah pernah hepatitis, alkoholisme atau penyakit hati
kronis.
e. Sebelum
timbul hematemesis, apakah didahului muntah-muntah yang hebat, misalnya pada
peminum alcohol, wanita hamil muda. Hal ini perlu dipikirkan akan
kemungkinannya Sindroma Mallory-Weiss.
6. PEMERIKSAAN FISIK 3
Yang pertama perlu diamati adalah
keadaan umum, tekanan darah, nadi, apakah sudah memperlihatkan tanda-tanda syok
apa belum. Bila penderita sudah dalam keadaan syok sebaiknya segera diberi
pertolongan untuk mengatasinya. Disamping itu perlu diamati kesadaran
penderita, apakah masih kompos mentis ataukah sudah koma hepatikum (pada
penderita sirosis dengan perdarahan). Bila sudah syok atau koma perlu maka
segera diatasi komanya. Pada keadaan gawat penderita, segala manipulasi yang
tidak esensial hendaknya ditinggalkan dulu sampai keadaan umum penderita
membaik. Disamping itu, perlu diperhatikan apakah ada anemia.
Hematemesis yang diduga karena ada
pecahnya varises esofagus, perlu diperhatikan gangguan faal hatiyaitu ada
tidaknya foetor hepatikum, ikterus, spider nevi, eritema Palmaris, liver nail,
venektrasi disekitar abdomen, asites. Splenomegali, edema sakrai dan pretibial,
tanda endokrin sekunder pada kaum wanita (gangguan menstruasi, atrofi payudara)
dan pada kaum pria (ginekomasti, atrofi testis).
Seseorang penderita dengan kelainan
dilambung sebagai penyebab perdarahan, misalnya tukak peptic atau gastritis
hemoragika, akan nyeri tekan di daerah epigastrium. Dan apabila teraba suatu
massa di epigastrium yang kadang-kadang terasa nyeri tekan, kemungkinan besar
adalah karsinoma dilambung sebagai penyebab perdarahan.
7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 3
Setiap penderita dengan perdarahan
apapun, pertama-tama sebaiknya dilakukan pemeriksaan golongan darah, hb,
hematokrit, jumlah eritrosit, leukosit, trombosit dan morfologi darah tepi.
Dan pada penderita, yang diduga
menderita sirosis hati dengan pecahnya varises esofagus terutama dengan
perdarahan massif, perlu sekali diperiksa apakah ada kelainan faal hati.
Selain daripada itu, perlu dilakukan
pemeriksaan biokimia darah, antara lain terhadap faal hati pada penderita
dugaan karena pecahnya varises esofagus, tes faal ginjal untuk mengetahui ada
tidaknya gangguan faal ginjal BUN, kreatinin serum karena pada pasien PSMBA
pemecahan darah oleh kuman usus alkan mengakibatakan kenaikan BUN, sedangkan
kreatinin serum tetap normal atau sedikit meingkat. bila perlu gula darah
apabila ada riwayat diabetes.
Elektrolit (Na, K, Cl) perubhan
elektrolit bisa terjadi karena perdarahan, transfuse, atau kumbah lambung.
8. DIAGNOSA
Diagnosa dapat ditegakakan
berdasarkan Gejala klinis dan pemeriksaan tambahan seperti endoskopi
gastrointestinal, radiografi degan barium, radionuklid dan angiografi.
Tabel 2.2. Klasifikasi ktivitas perdarahan
tukak peptic menurut Forrest
Aktifitas perdarahan
Kreteria endoskopi
Fores Ia
|
Perdarahan aktif
|
Perdarahan arteri menyembur
|
Forest Ib
|
Perdarahan
aktif
|
Perdarahan merembes
|
Forest II
|
Perdrahan
berhenti dan masi terdapat sisa sisa perdarahan
|
Gumpalan darah
pada dasar tukak atau terlihat pembuluh darah
|
Forest III
|
Perdarahan
berhenti tanpa sisa perdarahan
|
Lesi tanpa
tanda sisa perdarahan
|
9.
PENCEGAHAN3,
4
·
Melena merupakan suatu komplikasi yang
timbul akibat terjadinya perdarahan pada saluran pencernaaan bagian atas yang
diakibatkan oleh beberapa kelainan yakni kelainan pada esofagus,lambung dan
duodenum. Oleh karena itu upaya preventif dalam masalah melena adalah dengan
mencegah seseorang agar tidak mengalami kelainan-kelainan tersebut.
·
Secara umum pencegahan komplikasi dari
suatu penyakit adalah dengan mengatasi penyebab suatu kelainan , pemberian
pengobatan yang teratur dan benar serta mematuhi arahan dari dokter.
·
Berikut adalah cara – cara mencegah
seseorang mengalami perdarahan saluran cerna atas yang berkomplikasi dengan melena :
NO
|
KELAINAN YANG TERJADI
|
UPAYA PENCEGAHAN
|
1.
|
Ø
Ulkus Peptikum
|
·
Mengatur pola makan yang teratur, menjauhi
makanan yang bersifat asam, pedas, mengandung kafein, membatasi konsumsi obat
NSAIDs, berperilaku PHBS.
|
2.
|
Ø
Sindrom Mallory – Weiss
-
Luka robek
(lecet) pada bagian bawah esofagus dan bagian atas lambung
|
·
Tindakan endoskopi atau prosedur lainnya dimana terdapat alat yang
dimasukkan haruslah dilakukan dengan
hati-hati,segera mengambil tindakan pada penderita yang mengalami muntah yang
hebat.
|
3.
|
Ø
Gastritis
|
·
Makanlah yang secukupnya dan tidak terlalu kenyang ,pengurangan konsumsian makanan yang berlemak
dan mengandung asam dianjurkan ,hindari minuman yang bersoda dan
berkafein, menghindari
stress,rokok,obat-obatan NSAIDs dan berolahraga secara teratur.
|
4.
|
Ø
Duodenitis
|
·
Tidak mengonsumsi obat NSAIDs secara berlebihan dan berkala,hindari
stress,alkohol dan penerapan PHBS.
|
5.
|
Ø
Esofagitis
|
·
Akibat yang
paling umum adalah gastroesophageal
reflux disease (GERD) maka cara
pencegahannnya adalah menghindari terjadinya GERDS yaitu dengan menghindari
makanan yang berallergi, Posisi kepala atau ranjang ditinggikan , Diet dengan
menghindari makanan dan minuman tertentu
seperti makanan berlemak, asam, kafein dan alkohol, Jangan merokok dan hindari penggunaan
NSAIDs secara berkala.
|
6.
|
Ø
Varises Esofagus
|
·
Hindari pengonsumsian alkohol dan penerapan gaya hidup
sehat yang akan membantu dalam mencegah terjadinya penyakit hati yang
merupakan penyebab varises esofagus.
|
7.
|
Ø
Karsinoma Esofagus
|
·
Langkah pengobatan awal haruslah baik agar progressivitas penyakit tidak
berlanjut dan Mencegah pengonsumsian alkohol serta tembakau
|
Keterangan
: Kelainan – kelainan tersebut
berdasarkan jumlah kekerapan kasus yang terjadi:
·
No 1 – 5 :
Sering terjadi
·
No 6 :
Kadang – Kadang terjadi
·
No 7
: Jarang terjadi
10. PENATALAKSANAAN 2,3
Pengobatan umum
a.
Infuse
/ transfusi darah
Perdarahan dengan 500-
1000 cc perlu diberi cairan infuse, yaitu : dektrose 5%, atau Ringer Laktat,
atau NaCl 0.9%. Hanya kepada penderita sirosis hati dengan asites / edema
sabaiknya jangan memberikan cairan NaCl 0.9%. selain dari pada itu perlu
dipersiapkan kemungkinan untuk memberikan transfusi darah. Apalagi bagi
penderita yang memperlihatkan perdarahan masif / jatuh dalam syok, maka
pemberian transfusi darah harus pertama – pertama dipikirkan. Harus diingat ,
bahwa darah yang keluar bila melebihi 50% dari volume darah di badan, akan
membahayakan jiwa penderita, bahkan kemungkinan fatal.
Kapan
tranfusi darah di berikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah darah
yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan
berlangsung, dan akibat klinik perdarahan tersebut. Indikasi transfuse darah
pada perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan seperti ini:
1. Perdarahan
dalam keadaan hemodinamik tidak stabil
2. Perdarahan
baru atau masi berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih
3. Perdarahan
baru atau masi berlangsung dengan hemoglobin , 10 % g atau hematokrit < 30 %
4. Terdapat
tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun.
Perlu
di pahami dipahami bahwa nilai hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan
kurang akurat bila perdarahan sedang atau berlangsung. Proses hemodilusi dari
cairan ekstravaskular 24-27 jam setelah onset perdarahan. Target penapaian
hematokrit setelah transfusi darah tergantung kasus yang di hadapi, untuk usia
muda dengan kondisi sehat cukup 20-25 % usia lanjut 30 %, sedangkan pada
hipertensi portal jangan melebihi 27-28%.
b.
Psikoterapi
Sebagai akibat perdarahan yang banyak sekali penderita menjadi gelisah. Untuk itu perlu psikoterapi dilakukan.
Sebagai akibat perdarahan yang banyak sekali penderita menjadi gelisah. Untuk itu perlu psikoterapi dilakukan.
c.
istirahat
Istirahat
sangat dianjurkan, sekurang-kurangnya selama 3 hari setelah perdarahan yang
masif berhenti. Tapi pada umumnya diberikan istirahat mutlak lebih kurang 2
minggu. Pada saat-saat tersebut perlu diperhatikan hygiene penderita.
d. Diet
Dianjurkan berpuasa sekurang – kurangnya sampai 24 jam setelah perdaran terhenti. Setelah 24-48 jam perdarahan berhenti, dapat diberikan makanan cair. Sebelum itu dapat diberikan batu es, selain untuk menjaga mulut jangan kering, dapat juga menghentikan perdarahan.
Dianjurkan berpuasa sekurang – kurangnya sampai 24 jam setelah perdaran terhenti. Setelah 24-48 jam perdarahan berhenti, dapat diberikan makanan cair. Sebelum itu dapat diberikan batu es, selain untuk menjaga mulut jangan kering, dapat juga menghentikan perdarahan.
e. Obat obatan
Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati
kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan, dengan pertimbangan
pemberian tersebut tidak merugikan dan relatif murah.
Pengobatan kusus
a.
Vasopressin
Vasopressin dapat menghentikan
perdarahan PSMBA lewat efek vasokontriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan
aliran darah dan tekanan vena porta menurun. Terdapat dua bentuk sediaan, yakni
pitresin yang mengandung vasopressin murni dan preparat pituitary gland yang
mengandung vasopressin dan oxcytocin. Pemberian vasopressin dilakukan dengan
mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5 %, diberikan
0.5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam atau
setelah pemberian pertama dilanjutkan per infuse 0.1-0.5 U/menit. Vasopressin
dapat menimbulkan efek samping serius berupa insufisiensi koroner mendadak,
oleh karena itu pemberiannya disarankan bersamaan preparat nitrat, misalnya
nitrogliserin iv dengan dosis awal 40mcg/ menit kemudian secara titrasi
dinaikkan maksimal hingga 400mcg/menit dengan mempertahankan tekanan sistolik
diatas 90 mmHg.
b.
Somastostatin
Somatostatin
dan analognya (octreotide) diketahui
dapat menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih selektif disbanding
vasopressin. Penggunaan di klinik pada perdarahan akut varises esofagus dimulai
sekitar tahun1978.
Somastotatin
dapat menghentikan perdarahan akut varises esofagus pada 70-80% kasus, dan
dapat pula digunakan pada perdarahan non varises. Dosis pemberian diawali
dengan bolus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti,
oktreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infuse 25 mcg/jam selama 8-24
jam atau sampai perdarahan berhenti.
c.
Anti
Sekresi Asam
Yang
dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptic
ialah inhibitor pompa proton dosis tinggi. Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv
kemudian dilanjutkan per infuse 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam, perdarahan ulang
pada kelompok placebo 20% sedangkan yang diberi omeprazol hanya 4.2%. suntik
omeprazol yang beredar di Indonesia hanya untuk pemberian bolus yang bisa
digunakana per infuse ialah persediaan esomeprazol dan pantoprazol dengan dosis
sama dengan omeprazol. Pada perdarahan SCBA ini, antasida, sukralfat, dan
antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan dengan tujuan penyembuhan lesi
mukosa penyebab perdarahan. Antagonis reseptor H2 dalam mencegah perdarahan
ulang SCBA karena tukak peptic kurang bermanfaat.
d.
Balon
Tamponade
Penggunaan
balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esofagus dimulai sekitar
tahun1950, paling popular adalah Sengstaken-Blakemore tube (SB-tube) yang
mempunyai tiga pipa serta dua balon masing-masing untuk esofagus dan lambung.
Komplikasi pemasangan SB tube yang bisa berakibat fatal adalah pnemoni aspirasi,
laserasi sampai perforasi. Pengembangan balon sebaiknya tidak melebihi 24 jam
dan dilakukan oleh tenaga medic yang berpengalaman dan observasi ketat.
e.
Endoskopi
Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang
massif aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak.
Metode terapinya meliputi:
1.
Contact thermal (monopolar atau bipolar
elektrokoagulasi, heater probe)
2.
Noncontact thermal (laser)
3.
Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin,
polidokanol, alcohol, atau pemakaian klip).
Berbagai cara endoskopi tersebut akan efektif dan aman
apabila dilakukan ahli endoskopi yang terampil dan berpengalaman. Endoskopi
trapeutik ini dapat diterapkan pada 90 % kasus perdrahan saluran cerna baggaian
atas, sedangkan 10 % sisanya tidak dapat dikerjakan karena alasan teknis
seperti darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang sehingga pengamatan
terhlang atau letak lesi tidak terjangkau. Secara keseluruhan 80% perdarahan
tukak peptic dapat berhenti spontan, namun pada kasus perdarahan arterial yang
bisa berhenti spontan hanya 30 %. Terapi endoskopi yang relatif mudah dan tanpa
banyak peralatan mendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan
menggunakan adrenalin 1:10000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik dengan batas
dosis 10 ml atau alcohol absolud (98 %) tidak melebihi 1 ml. penyuntikan bahan
sklerosa seperti alcohol absolute atau polidokanol umumnya tidak dianjurkan
karena bahaya timbulnya tukak dan perforasi akibat nekrosis jaringan di lokasi
penyuntikan. Keberhasilan terapi endoskopi dalam penghentian perdarahan bisa
mencapai diatas 95 % dan tanpa terapi tambahan lain perdarahan ulang
frekuensinya sekitar 15-20 %.
Hemostatis
endoskopi merupakan terapi pilihan pada perdarahan karena varises osefagus. Dengan
ligasi varises dapat dihindari efek samping akibat pemakaian sklerosan, lebih
sedikit frekuensi terjadinya ulserasi dan striktur. Ligasi dilakukan mulai
distal mendekati cardia bergerak spiral setiap 1-2 cm. dilakukan pada varises
yang sedang berdarah atau bila ditemukan tanda baru mengalami perdarahan
seperti bekuan darah yang melekat, bilur bilur merah, noda hematokistik, vena
pada vena. Skleroterapi endoskopik sebagai alternatife bila ligasi endoskopik
sulit dilakukan karena perdarahan yang massif, terus berlangsung, atau teknik
tidak memungkinkan. Sklerosan yang bisa digunakan antara lain campuran sama
banyak polidokanol 3%, NaCl 0,9%, dan alcohol absolute. Campuran dibuat sesaat
sebelum skleroterapi dikerjakan. Penyuntikan dimulai dari bagian paling distal
mendekati cardia dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh 5 cm.
pada perdarahan varises lambung dilakukan penyuntikan cyanoacrylate,
skleroterapi untuk varises lambung hasilnya kurang baik.
f.
Terapi
Radiologi
Terapi
angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum
bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan
pembedahan sangat beresiko. Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan
penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada
kontraindikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat
dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
g.
Pembedahan
Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medic, endoskopi
dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam
bentuk tim multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan PSBA untuk
menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya dilakukan.
BAB III
PENUTUP
3.1.
KESIMPULAN
Pengelolaan perdarahan saluran cerna
secara praktis meliputi evaluasi status hemodinamik, stabilisasi hemodinamik,
melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik,dan pemeriksaan lain yang di perlukan,
memastikan perdarahan saluran makan atas atau bawah.
Prioritas utama dalam menghadapi
kasus perdarahan PSMBA ialah menentukan status hemodinamik dan upaya resusitasi
sebelum menegakkan diagnosis dan memberikan terapi lainnya.
Pemeriksaan edoskopi merupakan cara
terpilih untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan sekaligus untuk
melakukann hemostasis.Manfaat terapi medis tergantung jenis kelainan yang
menjadi penyebab perdarahan.
DAFTAR
PUSTAKA
1.
Anatomi
Saluran Pencernaan. Diunduh dari :
( Diakses
2 Oktober 2013 )
2.
Sudoyono. W A, 2009. Ilmu penyakit
Dalam jilid I oleh : Adi P, Pengelolaan Saluran cerna Bagian Atas. Interna Publising: Jakarta
3.
Hadi S, 2002. Gastroenterologi,
Perdarahan saluran makan bagian atas. PT alumni Bandung
LAPORAN
KASUS
STATUS
PASIEN
I.
Anamnesis
Pribadi
Nama : Alamsyah
Umur : 52 Tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Status
Perkawainan : Kawin
Agama : Islam
Tgl
masuk : 18-09-2013
Jam
Masuk : 10:25 Wib
II.
Anamnesa
Penyakit
Keluhan
utama : Berak darah
Telahh :
Os datang ke RSUD DR.
R.M Djoeham Binjai dengan keluhan berak darah yang dialami sudah 1 hari, berak
darah terjadi tiba-tiba tanpa diawali rasa nyeri di perut, darah keluar ketika
OS merasa ingin buang air besar, darah keluar tanpa bercampur dengan kotoran.
Darah yang keluar berwarna merah kehitam-hitaman, selama satu hari ini os sudah
buang air besar berupa darah sebanyak 15 kali, sekali keluar volume darah ± 100
ml. Os tidak merasakan mual dan muntah. Os mempunyai riwayat peminum alkohol
sejak 20 tahun yang lalu sampai sekarang, pada ahir-ahir ini Os juga sering
mengkonsumsi jamu-jamuan yang mereknya tidak diingat oleh OS.
RPT : -
RPO
: -
III.
Status
Present
·
Keluhan Umum
Sensorium
: Compos Mentis
Tekanan
darah : 100/60 mmhg
Pulse : 92 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,5 0C
IV.
Status
Generalis
Kepala
o
Bentuk :
normal, simetris
o
Rambut :
hitam lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut
o
Muka :
bulat simetris
o
Mata :
konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+)
o
Telinga :
liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
o
Hidung :
septum tidak deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret
(-)
o
Mulut :
mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi tidak ada
perdarahan, faring tidak hiperemis
Leher
o
Trakhea :
di tengah
o
KGB
:tidak membesar
o
JVP :
tidak meningkat
Thoraks
o
Bentuk :
normal, simetris
o
Retraksi suprastrernal : (-)
o
Retraksi interkostal : (-)
Jantung
o
Inspeksi :
iktus cordis tidak terlihat
o
Palpasi :
iktus cirdis teraba
o
Perkusi :
Batas atas jantung atas: ICS II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan: ICS IV linea
parastrernalis dextra
Batas jantung bawah : ICS V linea
parastrernalis sinistra
Paru
o
Inspeksi :
bentuk dan pergerakan hemithoraks kiri sama dengan kanan
o
Palpasi :
fremitus taktil dan vokal hemithoraks kiri sama dengan kanan
o
Perkusi :
sonor
o
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+)
Abdomen
o
Inspeksi :
asites (-), sikatrik (-)
o
Palpasi :
nyeri tekan epigastrium (-)
o
Perkusi :
tympani
o
Auskultasi : bising usus (+)
Genitalia
eksterna
Kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Superior: edema (-), sianosis (-)
Inferior :
edema (-), sianosis (-)
V.
STATUS
LOKALISATA
Thoraks
o
Bentuk :
normal, simetris
o
Retraksi suprastrernal : (-)
o
Retraksi interkostal : (-)
Jantung
o
Inspeksi :
iktus cordis terlihat
o
Palpasi :
iktus cirdis teraba
o
Perkusi :
Batas atas jantung atas : ICS II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan : ICS IV linea
parastrernalis dextra
Batas jantung bawah : ICS V linea parastrernalis sinistra
Paru
o
Inspeksi :
bentuk dan pergerakan hemithoraks kiri sama dengan kanan
o
Palpasi :
fremitus taktil dan vokal hemithoraks kiri sama dengan kanan
o
Perkusi :
sonor
o
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+)
VI.
RESUME
Os datang dengan
keluhan berak berdarah dialami sudah 1 hari, berak darah terjadi tiba-tiba
tanpa diawali rasa nyeri di perut, tidak ada mual, tidak ada muntah . Darah
keluar ketika OS merasa ingin buang air besar, darah keluar tanpa bercampur
dengan kotoran. Darah yang keluar berwarna merah kehitam-hitaman, selama satu
hari ini os sudah buang air besar berupa darah sebanyak 15 kali, sekali keluar
volume darah sekitar 100 ml ( satu
gelas).
VII.
DIAGNOSA
BANDING
1. PSMBA
2.
PSMBB
3.
Hemoroid
VIII.
DIAGNOSA
SEMENTARA
PSMBA
IX.
ANJURAN
-
Cek Darah Lengkap
-
Cek urin lengkap
-
USG Abdomen
-
Endoskopi
X.
RENCANA
PENATALAKSANAAN
1.
Non
Medikamentosa
-
Tirah baring
-
Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi,
suhu, frekuensi pernapasan)
2.
Medikamentosa
-
Diet M2
-
IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/i
-
Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam
-
Inj Ottozol 40 mg / 12 jam
-
Inj Biocepime 1 gr /12 jam
-
Musin syr 3x1C
-
Clobazam 1 mg 1x1
XI.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Tanggal
18 September 2013
Hasil
|
Unit
|
Nilai Normal
|
|
Leukosit
|
28,2
|
103/ul
|
4.0-10.0
|
Hb
|
10,0
|
g/dl
|
12.0-16.0
|
Hematokrit
|
30,2
|
%
|
40.0-50.0
|
Trombosit
|
335
|
103/ml
|
150-450
|
LED
|
126
|
Mm/jam
|
Lk<10P<20
|
Tanggal
20 September 2013
Hasil
|
Unit
|
Nilai Normal
|
|
Leukosit
|
13,5
|
103/ul
|
4.0-10.0
|
Hb
|
7,2
|
g/dl
|
12.0-16.0
|
Hematokrit
|
29,2
|
%
|
40.0-50.0
|
Trombosit
|
298
|
103/ml
|
150-450
|
FOLLOW
UP
TANGGAL
|
KELUHAN
|
THERAPI
|
18 September 2013
|
Ø KU : Berak darah (+), mual (-), muntah
(-)
Ø TD : 110/70 mmHg
Ø HR : 90 x/i
Ø RR : 20 x/i
Ø T : 36,50C
|
- Bed Rest
- Diet M2
- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam
- Inj Ottozol 40 mg / 12 jam
- Inj Biocepime 1 gr /12 jam
- Musin syr 3x1C
|
19 September 2013
|
Ø KU : Berak darah (+), mual (-), muntah
(-)
Ø TD : 130/ 90mmHg
Ø HR : 80x/i
Ø RR : 22 x/i
Ø T : 36,50C
|
- Bed Rest
- Diet M2
- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam
- Inj Ottozol 40 mg / 12 jam
- Inj Biocepime 1 gr /12 jam
- Musin syr 3x1C
|
20
September
2013
|
Ø KU : Berak darah (+), mual (-), muntah
(-)
Ø TD : 110/70 mmHg
Ø HR : 74 x/i
Ø RR : 22 x/i
Ø T : 36,50C
|
- Bed Rest
- Diet M2
- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam
- Inj Ottozol 40 mg / 12 jam
- Inj Biocepime 1 gr /12 jam
- Musin syr 3x1C
|
21
September 2013
|
Ø KU : Berak darah (-), mual (-), muntah
(-) sulit tidur (+)
Ø TD : 110/70 mmHg
Ø HR : 78 x/i
Ø RR : 22 x/i
Ø T : 36,70C
|
- Bed Rest
- Diet M2
- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam
- Inj Ottozol 40 mg / 12 jam
- Inj Biocepime 1 gr /12 jam
- Musin syr 3x1C
- Clobazam
1 mg 1x1(malam)
|
22
September 2013
|
Ø KU : Berak darah (-), mual (-), muntah
(-), sulit tidur (-)
Ø TD : 120/70 mmHg
Ø HR : 68 x/i
Ø RR : 22 x/i
Ø T : 36,40C
|
- Bed Rest
- Diet M2
- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam
- Inj Ottozol 40 mg / 12 jam
- Inj Biocepime 1 gr /12 jam
- Musin syr 3x1C
- Clobazam
1 mg 1x1(malam)
|
23
September 2013
|
Ø KU : Berak darah (-), mual (-), muntah
(-) Sulit tidur (-)
Ø TD : 110/70 mmHg
Ø HR : 68 x/i
Ø RR : 22 x/i
T : 36,50C
|
- Bed Rest
- Diet M2
- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam
- Inj Ottozol 40 mg / 12 jam
- Inj Biocepime 1 gr /12 jam
-
Musin syr 3x1C
-
Clobazam 1 mg 1x1(malam)
|
PASIEN
PULANG BEROBAT JALAN
TANGGAL
24 SEPTEMBER 2013